孙洽熙医案评析·（五）便秘

发布日期：2025-10-09 03:18    点击次数：96

五、便秘

张某，女，76岁，2009年2月11日初诊。

主诉：大便秘结8年余。

现病史：8年来大便困难，燥结如羊屎，甚或1周一行，常用开塞露或服番泻叶通便，乏力，口干，畏寒，腹胀纳呆，面色萎黄。经多方治疗，效不显，因来我院求治于孙洽熙老师。舌质暗、舌苔白，脉弦细濡、关寸大。

辨证：阳衰土湿，肝失疏泄。

治则：健脾疏肝，润肠通便。

处方：肉苁蓉20克、炒麻仁15克、云茯苓10克、法半夏10克、炒枳壳15克、厚朴10克、生白术15克、炒杏仁10克、炒干姜6克、制首乌15克

6剂，水煎温服，每日1剂。

二诊（2009年2月18日）：大便2 -3日一行，仍感不畅，腹胀减轻，余症变化不著。舌质暗、边尖稍红，舌苔白薄，脉沉细濡、关寸大，上方加桂枝6克，党参10克，黄芩炭10克，麦冬10克，改枳壳为枳实15克，水煎温服6剂。

三诊（2009年2月25日）：自觉大便较前轻松，2-3日一次，余症均较前减轻，2月18日方，6剂，水煎温服。

四诊（2009年3月4日）：患者症状反复，近两日大便艰涩不利，腹胀不适，脉弦细，舌质暗，舌苔薄黄。2月18日方加炒大黄10克，炒栀子6 克，6剂，水煎温服。

五诊（2009年3月11日）：上药服4剂后，大便通利，已成软条，2日一行，精神好转，食纳佳，舌质淡、稍暗、舌苔白薄。脉细濡、关寸大，3月4日方去栀子，共为细末，炼蜜为丸，每丸重10克，每次服2丸，每日2 次，连服1月。

按语：患者初诊时大便困难，燥结如羊屎，伴乏力，口干，畏寒，腹胀纳呆，面色萎黄。脉弦细濡、关寸大，舌质暗、舌苔白薄，乃因年老阳衰土湿，肝失疏泄，大肠濡、关寸大，燥，传输梗涩，下窍闭塞，以致大便结涩难下，数日一行，故治以健脾和胃，疏肝升陷，润肠通便。茯苓、白术、干姜，健脾和胃，以复升降；半夏、枳壳、厚朴、杏仁降逆；首乌、肉苁蓉、火麻仁，疏肝升陷，润肠通便。（刘文胜整理）

陈注：此案录症亦较简单。但是，从现有的信息来看，基本亦可作出判断。大便“燥结如羊屎”，这个症状，一般是中焦湿盛的缘故。结合患者时年76，可以进一步排除是阳盛水枯的“脾约证”，从而增加“中焦湿盛”结论的可能性。而患者“畏寒”“腹胀”“面色萎黄”，一派水寒阳虚而中焦枢机不运之象；“乏力”是阳气不足；“口干”是木郁风动所生之燥；“舌质暗”是阳不充且有血瘀；“舌苔白”是寒湿之象；“脉弦细濡”，“弦”是木郁；“细”是血虚；“濡”是土湿。至于“关寸大”，于此证来说，则可说是完全无可能。当成套用写作模板，没有删掉这些字眼就行了。如果真是因为中下寒湿而导致上阳不敛，那么上焦见到的何止是“口干”“纳呆”？即便没有咽痛、口苦、痰多，至少亦应有胸闷气塞症状。合而观之，此证乃水土寒湿所致之便秘。

初诊处方，温中去湿、滋肝燥土、降气滑肠，如果不考虑每个患者不同的具体情况，用它来治疗土湿所致之便秘，整体效果应该是较理想的。但是，于此患者而言，“舌质暗”宜丹参或红花行瘀；“畏寒”宜附子或川椒暖水；“腹胀”宜神曲或砂仁运中。而辨证称“肝失疏泄”，治则称“疏肝”，岂可无桂枝或川芎达木？去白术、枳壳，加丹参、附片、神曲、炙草，增苁蓉、茯苓、半夏可也。

二诊称舌象“边尖稍红”，是心肝有热，宜连翘，或蛇舌草，或益母草，或丹皮。案中用黄芩、麦冬，祸人。只是不知三诊为什么有“余症均较前减轻”的效果？三诊继续用黄芩、麦冬，助湿伐阳，于是，四诊的时候，“患者症状反复”“腹胀不适”。当是之时，医者更用大黄、栀子，而4剂药后，还可以有“大便通利，已成软条，2日一行，精神好转，食纳佳”的效果，实在不知如何解释。不过，作者到底是留了线索，提醒读者可以有适当的质疑，那就是，28剂药后，患者仍然“关寸大”。

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